Закон о доступном медицинском обслуживании, более известный как Obamacare, действует уже несколько лет, но стоит признать, что большинство американцев сбиты с толку или разочарованы этим законом, так как он оказался не таким, как его себе многие представляли. И страхи крепнут перед началом каждого этапа регистрации. Очередной период регистрации начался 1 ноября, поэтому мы решили поговорить с лицензированным страховым агентом с 10-летним опытом Бируте Паула. Мы задали ей несколько наиболее важных и животрепещущих вопросов, ответы на которые хотели бы узнать все.

- Напомните нашим читателям, что такое Obamacare?

- Obamacare – это закон о доступном медицинском обслуживании, Affordable Care Act (ACA), который был подписан 23 марта 2010 года. Этот закон существенно изменил принципы медицинского страхования в Америке. Ранее страховым компаниям разрешалось отказывать в страховании людям с предсуществующими состояниями или продавать им страховку с так называемыми исключениями в страховых обязательствах. Лица с предсуществующими состояниями могли получить лишь частную страховку по месту работы. Исключение – положение, исключающее оплату лечения предсуществующих состояний. Страховым компаниям также разрешалось устанавливать лимиты на суммы, которые они выплатят за лечение клиента – когда достигалась эта сумма, они могли просто разорвать контракт. Компаниям было разрешено изменять объём страховой защиты, исключая различные состояния, такие как сопровождение беременности, роды, репродуктивное лечение, лечение психических состояний и так далее. Даже если вы приобрели страховку до того, как заболели, и затем решили сменить страховую компанию, в большинстве случаев это было невозможно, так как другие компании могли отказать в страховке из-за вашего состояния здоровья.

Следует признать, что подобным дискриминирующим практикам был положен конец с принятием Obamacare. С 2014 года все страховые компании должны страховать всех и каждого вне зависимости от имеющихся состояний. Закон также отменил все вышеперечисленные условия, использовавшиеся для установления лимитов на продолжительность и максимальную сумму страхования. По условиям Obamacare все страховые планы должны покрывать стоимость врачебных услуг, амбулаторного лечения, помещение в стационар, сопровождение беременности и роды, педиатрию, реабилитацию, лабораторные исследования, медикаменты, неотложную помощь, охрану психического здоровья, а также лечение алкогольной и наркотической зависимости. Все планы должны включать один бесплатный ежегодный медосмотр.

Еще одним важным элементом Obamacare стало то, что люди получили возможность покупать страховку за меньшие деньги. Обратите внимание: это не означает, что страховка подешевела. Это лишь значит, что лица с малым доходом могут получить финансовую помощь, субсидии из фондов IRS (для этого нужно соответствовать определенным требованиям).

- Как получить эти субсидии? Кроме того, существует так много особых понятий, например, франшиза, доплата, сострахование и наличный максимум – не могли бы вы объяснить, что все они означают? Для многих все эти понятия все еще слишком сложны.

- Субсидии бывают двух видов. Первый называется расширенный налоговый кредит (advanced tax credit), он снижает ежемесячные выплаты по вашему страховому плану. Второй – долевое снижение затрат (cost sharing reduction), он сокращает вашу франшизу (deductible) и наличные расходы. Я считаю, что проще всего понять франшизу, так как она встречается и при страховании автомобиля: франшиза – сумма расходов, которые необходимо заплатить из своего кармана до того момента, как страховая компания оплатит какие-либо расходы. Обратите внимание, что франшиза в этом случае оплачивается за работу терапевта организации здравоохранения, которая оказывает вам медуслуги, а не за работу страховой компании.

Теперь о состраховании. Это процент, который вы должны заплатить за ваши медуслуги. Некоторые страховые планы предусматривают выплату 20% сострахования, другие 25%, 30% или даже 50%. Доплата – небольшая сумма денег, которую вам нужно заплатить за визит к врачу или при покупке лекарств (эта сумма указана в вашем страховом контракте. Все вышеперечисленные расходы суммируются в одну единовременно выплачиваемую сумму, которую называют наличными расходами. Это значит, что по достижению наличного максимума, который указан в вашем соглашении, все лечение внутри сети (in-network treatment) будет предоставляться бесплатно.

Я должна вам напомнить, что такое in-network treatment. Не существует таких планов медстрахования, которые позволили бы вам посещать любого специалиста или любое медучреждение на ваш выбор. Под сетью мы понимаем сеть врачей и больниц, имеющий контракты с вашей страховой компанией (и ваш конкретный план страхования) – они зовутся предоставителями услуг внутри сети (in-network providers). Все остальные (без контракта) называются предоставителями услуг вне сети.

-  Кто может рассчитывать на субсидии?

- Их могут получить граждане Америки, а также обладатели грин-карт, студенческих виз, рабочих виз и других видов виз (есть определенные исключения), чей годовой доход не превышает установленный законом предел.

- Кто осуществляет надзор за этим процессом? В смысле, известно, что субсидии выдаются в соответствии с уровнем дохода, о котором сообщают сами люди. Не является ли это некой возможностью для финансовых махинаций с целью получения субсидий?

- За процессом надзирает IRS и на это есть одна важная причина. Люди, подающие заявки на получение субсидий через официальный сайт www.healthcare.gov или так называемые рынки страхования, должны указать свой уровень дохода, который будет у них в период действия страховки, а не в настоящий момент. Например, когда вы подаете заявку на страховку на следующий год, вы должны указать свой возможный доход за 2016 год. Это не просто, потому что многие люди не могут точно сказать, какой доход у них будет, и могут указать лишь приблизительную сумму. Затем на основе предполагаемого дохода вычисляются субсидии. Если человек сделает ошибку относительно своего будущего дохода, об этом станет известно в 2017 году после подачи налоговой декларации за 2016 год. IRS сверит данные, указанные в заявлении при покупке страховки, с уровнем реального дохода и произведет соответственную рекалькуляцию субсидии. Это означает, что, если вы заработали больше, чем указали в заявлении, вам придется вернуть часть или всю сумму полученной субсидии – и наоборот. Это происходило редко, когда люди подавали декларации за 2014 год. Ошибки происходят чаще, когда человек не знает, как правильно заполнять заявление. Именно поэтому я настоятельно рекомендую обратиться к профессиональным страховым агентам и сократить до минимума вероятность ошибки.

- А что с теми, кто не имеет права на субсидии? Что им делать?

- В число лиц, которые не имеют права на получение субсидий, входят те, кто могут участвовать в Medicare, Medicaid и других федеральных страховых программах; состоящие в браке, но не подающие совместные декларацию о доходах; не имеющие легального статуса; имеющие статус иждивенца в налоговых декларациях других лиц, но желающие получить субсидии отдельно для себя; если работодатель отказал вам в страховке (кроме случаев, когда стоимость страховки превышает 9,5% семейного дохода). Я бы посоветовала таким людям покупать страховку напрямую у страховых компаний, не посещая www.healthcare.gov. Да, вы заплатите полную цену, но, по крайней мере, вам не нужно будет предоставлять документы о вашем легальном статусе и о ваших налогах, кроме того, в конце года перерасчет проводиться не будет.

- Может ли человек старше 65 лет приобрести страховку через Obamacare? 

- Может, при условии, что у него или нее нет Medicade или Medicare. Еще одно условие – наличие работы или получения дохода какого-либо другого вида. Также этот человек не должен числиться иждивенцем в чьих-либо документах. Если же он/она числится иждивенцем и безработным, то подать на страховку Obamacare он может только с тем лицом, при ком он числится иждивенцем.

- Расскажите нам об условиях зачисления. Правда ли, что нельзя приобрести страховку в любой момент по своему желанию?

- Это верно. Можно приобретать страховку, вносить изменения в план и выбирать другую страховую компанию только в так называемые периоды регистрации (в этом году он начался 1 ноября и продлится до 31 января 2016 года). Существуют некоторые исключения, и некоторые смогут подать заявку в течение специального периода регистрации, после 31 января. Это относится к тем, кто заключил брак, непреднамеренно утратил свою страховку (например, срок действия их Medicaid не был продлен); утратил страховку, предоставляемую работодателем; у них умер супруг или ребенок; они сменили адрес (New Service Area); получили гражданство США; получили грин-карту или разрешение на работу; у них родился ребенок или они получили особое исключение на рынке.

Продолжение следует

Бируте Паула

847-322-3404

Мы говорим по-русски